Anamnesebogen Kinder und Jugendliche

Bitte füllen Sie das folgende Formular für einen reibungslosen Ablauf vor Ihrem
Praxisbesuch vollständig aus. Für eine Terminvergabe muss uns online, per Fax
oder per Post der Anamnesebogen komplett ausgefüllt vorliegen.
Ihre Angaben werden verschlüsselt übermittelt und streng vertraulich behandelt.

Vielen Dank für Ihre Berücksichtigung.

In Ausnahmefällen können Sie das Formular auch hier herunterladen.

Schritt 1 von 5

20%

Standorte des MVZ für Kinder- und Jugendpsychiatrie

Zu welchem Standort möchten Sie zu uns in die Praxis kommen?(erforderlich)

Praxis Pasing (Landsberger Straße 480 / I, 81241 München)

Praxis Gröbenzell (Kirchenstraße 5, 82194 Gröbenzell)

Praxis Münchner Innenstadt (Tal 12, 80331 München)

Kind / Jugendlicher

Vorname(erforderlich)

Nachname(erforderlich)

geboren am(erforderlich)

Geschlecht(erforderlich)

männlich

weiblich

Staatsangehörigkeit(erforderlich)

Konfession

Krankenkasse(erforderlich)

gesetzlich

privat

Falls Privat versichert, über welchen Elternteil?

Vater

Mutter

Name der Krankenkasse(erforderlich)

Eltern / Sorgeberechtigte

Mutter Vorname(erforderlich)

Mutter Nachname(erforderlich)

geboren am(erforderlich)

Staatsangehörigkeit(erforderlich)

Konfession(erforderlich)

Beruf / Schulabschluss(erforderlich)

Festnetznummer(erforderlich)

Mobil-Telefon(erforderlich)

E-Mail-Adresse(erforderlich)

Straße(erforderlich)

Hausnummer(erforderlich)

PLZ(erforderlich)

Wohnort(erforderlich)

Vater Vorname(erforderlich)

Vater Nachname(erforderlich)

geboren am(erforderlich)

Staatsangehörigkeit(erforderlich)

Konfession(erforderlich)

Beruf / Schulabschluss(erforderlich)

Festnetznummer(erforderlich)

Mobil-Telefon(erforderlich)

E-Mail-Adresse(erforderlich)

Straße(erforderlich)

Hausnummer(erforderlich)

PLZ(erforderlich)

Wohnort(erforderlich)

Sorgerecht(erforderlich)

Eltern

Mutter allein

Vater allein

gesetzlicher Vormund

Familiensituation Eltern(erforderlich)

zusammenlebend

getrennt lebend

Im Fall getrennt lebender Eltern: wo wohnt das Kind?

Mutter

Vater

Familiensituation

Mutter verstorben

Vater verstorben

Folgende Telefonnummer soll für Terminvereinbarungen bevorzugt verwendet werden(erforderlich)

Stief- / Pflegeeltern / Sonstige Betreuungspersonen

Vorname

Nachname

geboren am

Staatsangehörigkeit

Konfession

Beruf / Schulabschluss

Festnetznummer

Mobil-Telefon

E-Mail-Adresse

Straße

Hausnummer

PLZ

Wohnort

Geschwister

1. Kind Geburtsjahr

1. Kind Geschlecht

männlich

weiblich

1. Kind Verwandtschaftsverhältnis

Geschwister

Halbgeschwister

Stiefgeschwister

2. Kind Geburtsjahr

2. Kind Geschlecht

männlich

weiblich

2. Kind Verwandtschaftsverhältnis

Geschwister

Halbgeschwister

Stiefgeschwister

3. Kind Geburtsjahr

3. Kind Geschlecht

männlich

weiblich

3. Kind Verwandtschaftsverhältnis

Geschwister

Halbgeschwister

Stiefgeschwister

4. Kind Geburtsjahr

4. Kind Geschlecht

männlich

weiblich

4. Kind Verwandtschaftsverhältnis

Geschwister

Halbgeschwister

Stiefgeschwister

5. Kind Geburtsjahr

5. Kind Geschlecht

männlich

weiblich

5. Kind Verwandtschaftsverhältnis

Geschwister

Halbgeschwister

Stiefgeschwister

Ist ein Geschwisterkind bereits als Patient in der Praxis? Wenn ja: Vor- und Nachname des Geschwisterkindes

Hausarzt

Name des Haus-/Kinderarztes

Straße des Haus-/Kinderarztes

Hausnummer

PLZ

Wohnort

Schule / Ausbildung

Welche Schule / Klasse bzw. Ausbildung besucht ihr Kind aktuell

Die Vorstellung erfolgt auf Empfehlung von

Vorname / Nachname / ggfs. Einrichtung

Probleme / Vorstellungsgrund

Schildern Sie bitte kurz die aktuellen Probleme, seit wann bestehen diese?(erforderlich)

Untersuchungen / Beratungen

Gab es in der Vorgeschichte bereits andere Untersuchungen / Beratungen (z. B. Klinikambulanzen, niedergelassene Ärzte, Erziehungsberatung, Jugendamt, Gesundheitsamt, schulpsychologischer Dienst)? Wenn ja: wann, wo und warum, Gründe für frühere Untersuchungen/Beratungen?

Befand sich Ihr Kind bereits früher wegen ähnlicher Probleme oder Erkrankungen in ambulanter oder stationärer Behandlung? Wenn ja: Name der Praxis / Klinik?

Bestehen körperliche Erkrankungen / Allergien bei Ihrem Kind? Wenn ja: welche und seit wann?

Erhält Ihr Kind Medikamente? Wenn ja: welche und seit wann?

Besucht Ihr Kind zurzeit eine Therapie? Wenn ja: welche und seit wann?

Besuchte Ihr Kind früher eine Therapie? Wenn ja: welche und seit wann?

Schwangerschaft / Geburt

Gab es während der Schwangerschaft Probleme? Wenn ja: welche?

Gab es während der Geburt Probleme? Wenn ja: welche?

Geburtsdaten

Entbindung in der(erforderlich)

Geburtsgewicht(erforderlich)

Größe(erforderlich)

APGAR(erforderlich)

Gab es nach der Geburt Probleme, wenn ja: welche?

Angaben zur frühkindlichen und kindlichen Entwicklung (Geburt bis 6. Lebensjahr)

Gab es Auffälligkeiten bei der motorische Entwicklung (Krabbeln, Stehen, Laufen)?

nein

Gab es Auffälligkeiten bei der Sprachentwicklung?

nein

Gab es Auffälligkeiten bei der Sauberkeitsentwicklung?

nein

Gab es Auffälligkeiten bei der emotionalen und sozialen Entwicklung?

nein

Sonstige Auffälligkeiten

Wichtige Informationen und Einverständniserklärung

Lieber Patient, liebe Eltern,

um einen möglichst geregelten Praxisablauf zu gewährleisten, bitten wir Sie abschließend, folgende Punkte zu beachten:

Die Praxis wird als Bestellpraxis geführt, dadurch entfallen für Sie die üblichen Wartezeiten. Diese Termine werden ausdrücklich für Sie oder Ihr Kind freigehalten. Sie werden daher gebeten, die Termine einzuhalten oder rechtzeitig, d.h. mindestens 24 Std. (Mo-Fr) vorher, abzusagen. Bei Erkrankung bitten wir um unverzügliche Benachrichtigung oder Rückfrage. Bei Nichterscheinen zum Termin ohne rechtzeitige Absage muss Ihnen ein Stundenausfallhonorar von 61,20 € in Rechnung gestellt werden.
Stellungnahmen oder Gutachten (z.B. an das Jugendamt) sind nicht im Leistungskatalog der Krankenkassen enthalten und müssen daher leider privat in Rechnung gestellt und vor Erstellung per Überweisung, EC oder Bar gezahlt werden.
Die Honorarabrechnung für privatärztliche Leistungen erfolgt per Privatliquidation auf der Basis der GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte). Der Steigerungsfaktor für die einzelnen Leistungen liegt je nach Schwierigkeit und erforderlichem Aufwand zwischen 1,0 und 3,5fachem Satz. Die Rechnung nach § 12 GOÄ ist unabhängig von der Höhe und dem Zeitpunkt der Erstattung durch Ihre Krankenversicherung/Beihilfestelle mit der Rechnungsstellung zur Zahlung fällig. Da derzeit für viele neue oder von der Ausgangsposition inhaltlich erheblich abweichende Leistungen eine Gebührenziffer nach GOÄ nicht zur Verfügung steht, müssen diese durch analoge Bewertungen nach § 6, Abs. 2 GOÄ zum Ansatz gebracht werden. Die Erstattung der hierdurch entstehenden Honorarforderung durch die privaten Krankenversicherungen und/oder Beihilfestellen ist nicht immer gewährleistet. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass ich die gesamten Behandlungskosten in vollem Umfang selbst trage. Ich bin auch darüber informiert, dass die Krankenversicherung/Beihilfestelle die Erstattung des Rechnungsbetrages ganz oder teilweise ablehnen kann.
Ich erkläre mich einverstanden bei Bedarf eine Terminerinnerung per E-Mail oder SMS o.ä. zu erhalten.
Für den Fall, dass zur Befunddokumentation oder internen Qualitätssicherung Fotos oder Videoaufzeichnungen von meinem Kind/ Jugendlichen gemacht werden, bin ich einverstanden.
Für eine Terminvergabe muss ein komplett ausgefüllter Anamnesebogen online, per Fax oder per Post in unserer Praxis vorliegen.
Bitte bringen Sie zum Termin unbedingt folgende Unterlagen mit:
1. Sämtliche Schulzeugnisse in Kopie
2. (falls vorhanden) Testunterlagen / Arztbriefe in Kopie
3. Gelbes Untersuchungsheft
4. Krankenkassenkarte des Kindes

Einwilligung zum Datenschutz(erforderlich)

Ich stimme der Datenschutzerklärung zu.

Einverständniserklärung Elternteil* 1(erforderlich)

Die oben genannten Punkte habe ich zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden.

Einverständniserklärung Elternteil** 2

Die oben genannten Punkte habe ich zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden.

* kann auch je nach Fall Pflegeeltern oder Vormund betreffen
** im Falle getrennt lebender Eltern bzw. im Falle von geteiltem Sorgerecht

Der Anamnesebogen wurde ausgefüllt von Elternteil* 1 (Vorname Nachname):(erforderlich)

Der Anamnesebogen wurde bestätigt von Elternteil** 2 (Vorname Nachname):

________________________________________________
Ort, Datum

________________________________________________
Unterschrift Elternteil* 1

________________________________________________
Ort, Datum

________________________________________________
Unterschrift Elternteil* 2

* kann auch je nach Fall Pflegeeltern oder Vormund betreffen
** im Falle getrennt lebender Eltern bzw. im Falle von geteiltem Sorgerecht

Wir möchten Sie als Elternteil*1 bzw. Elternteil**2 darauf hinweisen, dass der Anamnesebogen vor Ort beim 1. Termin in Original unterschrieben werden muss. Im Falle getrennt lebender Eltern ist eine gesonderte Einverständniserklärung notwendig, falls der Anamnesebogen nicht von beiden Eltern vor Ort unterschrieben werden kann. Das entsprechende Formular finden Sie hier oder unter dem Reiter Anmeldung.

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Unsere Datenschutzerklärung finden Sie hier: Datenschutzerklärung