Anamnesebogen Erwachsene bis zu einem Alter von 30 Jahren

Wichtige Informationen und Einverständniserklärung

1. Die Praxis wird als Bestellpraxis geführt, dadurch entfallen für Sie die üblichen Wartezeiten. Diese Termine werden ausdrücklich für Sie freigehalten. Sie werden daher gebeten, die Termine einzuhalten oder rechtzeitig, d.h. mindestens 24 Std. (Mo-Fr) vorher, abzusagen. Bei Erkrankung bitten wir um unverzügliche Benachrichtigung oder Rückfrage. Bei Nichterscheinen zum Termin ohne rechtzeitige Absage muss Ihnen ein Stundenausfallhonorar von 61,20 € in Rechnung gestellt werden.
2. Stellungnahmen oder Gutachten sind nicht im Leistungskatalog der Krankenkassen enthalten und müssen daher leider privat in Rechnung gestellt und vor Erstellung per Überweisung, EC oder Bar gezahlt werden.
3. Die Honorarabrechnung für privatärztliche Leistungen erfolgt per Privatliquidation auf der Basis der GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte). Der Steigerungsfaktor für die einzelnen Leistungen liegt je nach Schwierigkeit und erforderlichem Aufwand zwischen 1,0 und 3,5fachem Satz. Die Rechnung nach § 12 GOÄ ist unabhängig von der Höhe und dem Zeitpunkt der Erstattung durch Ihre Krankenversicherung/Beihilfestelle mit der Rechnungsstellung zur Zahlung fällig. Da derzeit für viele neue oder von der Ausgangsposition inhaltlich erheblich abweichende Leistungen eine Gebührenziffer nach GOÄ nicht zur Verfügung steht, müssen diese durch analoge Bewertungen nach § 6, Abs. 2 GOÄ zum Ansatz gebracht werden. Die Erstattung der hierdurch entstehenden Honorarforderung durch die privaten Krankenversicherungen und/oder Beihilfestellen ist nicht immer gewährleistet. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass ich die gesamten Behandlungskosten in vollem Umfang selbst trage. Ich bin auch darüber informiert, dass die Krankenversicherung/Beihilfestelle die Erstattung des Rechnungsbetrages ganz oder teilweise ablehnen kann.
4. Ich erkläre mich einverstanden bei Bedarf eine Terminerinnerung per E-Mail oder SMS o.ä. zu erhalten.
5. Für den Fall, dass zur Befunddokumentation oder internen Qualitätssicherung Fotos oder Videoaufzeichnungen von mir gemacht werden, bin ich einverstanden.
6. Für eine Terminvergabe muss ein komplett ausgefüllter Anamnesebogen online, per Fax oder per Post in unserer Praxis vorliegen.
7. Bitte bringen Sie zum Termin unbedingt folgende Unterlagen mit:
   1. (falls vorhanden) Testunterlagen / Arztbriefe in Kopie
   2. Krankenkassenkarte